尊敬的市长：
我家小孩在前期被确诊为复杂先心病，患房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压，目前已经做完手术，恢复良好，准备结算。
我女儿参加了长沙市城镇居民医保，总计治疗费用5万元，在报销时医院只能给报销16000多元（30%多点），为此我咨询了市医保办工作人员，给予的回复是对于儿童先心病患者，实行单病种限额报销，规定如果只得了一种先心病，则可以享受全部报销，但是得了2种及以上先心病则只能按照普通医疗报销30%左右费用。我感到不可理解，如果我小孩只得了房间隔缺损一种，可以报销25000元，而现在得了3种病则只能报销16000多元。得一种病可全报，得两种或以上疾病就报得比只得其中一种病更少的费用，这明显与政府制定医保政策的初衷不符，医保的目的是减轻患者负担，而长沙市医保局的政策则让患者患病越大，报销越少。
先心病患者中高达70%的患者是同时患两种或以上的先心病的，长沙市医保局无视患者实际情况，枉顾患者利益。我查询了湖南省农合医疗对患有两种及以上先心病患者的医保报销案例，规定了按照单病种限额政策就可高报销一种先心病费用，余下病种的费用再按照农合50%，自费50%的比例报销。（案例见湖南农合医疗附件）。我也查询了兄弟城市太原的城镇居民医保先心病报销政策，也已经明确规定了先心病等大病的执行方案。（见太原医保资料）
综上所述，长沙市医保局存在懒政行为，明显落后于湖南农合医疗与其他兄弟城市医疗政策的更新速度，置患者利益不顾。请求市长追究医保局懒政责任，尽快调整符合广大人民利益的先心病等医保政策
附件1：太原医保资料.doc
附件2：湖南农合医疗政策资料.doc
肖天同志：
您好。来信收悉后，我局领导非常重视，现对您提出的有关问题，答复如下：
1、2011年4月1日我市出台实施了《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》（长政办发〔2011〕9号），新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险并轨，长沙市完成医疗保险制度的城乡统筹。
2、根据湖南省卫计委、民政厅、财政厅联合下发《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号）精神，我市出台了《关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病医疗救治保障水平的通知》（长人社发〔2011〕101号），制定了我市城乡居民医保参保儿童先心病救治病种，救治病种包括为先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位等7个病种，治疗方法包括外科手术治疗和适宜病种的介入治疗。实行按单病种费用标准免费救治，其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭的治疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金全额承担；肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由城乡居民基本医疗保险和城乡困难居民医疗救助共同承担，其中城乡居民基本医疗保险负担80%，医疗救助负担20%。101号文件实施以来，总体平稳，提高了我市先心病参保患儿的医疗保障水平。
3、2015年3月，湖南省卫计委、民政厅、财政厅联合下发的《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）增加了我省新型农村合作医疗病人的重大疾病病种以及明确了在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病种（组）诊疗的报销政策。根据101号文件的实施情况，由于有城乡居民大病政策的实施等综合因素，我市没有参考调整城乡居民医保重大疾病保障政策，因此我市城乡居民医保与新型农村合作医疗存在政策实施和疾病报销上的差异。
4、根据《长沙市城乡居民大病保险实施方案》（长政办发〔2015〕54号），参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。您女儿这次先心病的治疗按城乡居民基本医疗保险的报销政策，报销了16726.86元，个人负担的合规医疗费用由大病保险报销了3291.58元。一个自然年度内后续发生的合规医疗费用均可纳入我市城乡居民大病保险进行支付。
感谢您对长沙市医保工作的支持！我们会把新型农村合作医疗与我市城乡居民医保在重大疾病保障政策上的差异向省、市人社行政部门反映，继续完善我市医保政策，惠及民众。
长沙市医疗保险管理服务局
2017年6月27日