关雨
现在已经组建了一些“医联体”，这对于老百姓来说的确是一件大好事，但怎样进行报销，费用怎么结算，如老王先在卫生服务中心住院5天（使用费用800元，假设报销比列为80% 门槛费500元）,又被转院到医联体的三甲医院5天（使用费用3000元，假设报销比列70%，门槛费1000元），后又被医联体转到卫生服务中心5天（使用费用1000元，假设报销比列80%，门槛费500元），老王一共住了15天，门槛费出多少，老王一共要自费多少？
2017.08.31

---

郑先生：
来信收悉，现就您咨询的问题回复如下：
2016年，长沙市卫计委在全市范围内推进医联体建设工作，目前，我市的7家三级公立医院已经全部与基层医疗机构建立了医联体，通过一系列措施促进分级诊疗，解决老百姓在家门口看病就医问题。
市政府早在2011年即结合推进形成分级诊疗格局，出台《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案（试行）》（长政办函〔2011〕122号），制定了双向转诊“一增一减一免”优惠政策，一增，即增加患者住院报销标准，对双向转诊的患者，住院报销比例提高3%;一减，即双向转诊的患者，由下转上的免基层医疗机构起付线，由上转下的免上级医院的50%起付线;一免，即免除第二次住院须间隔28天的限制，引导患者首诊在基层医疗机构，大病进上级医院。
按照你提供的数据，且假设所有医疗费用都在医保报销政策范围内的前提下进行测算，老王在医联体之间双向转诊的医疗费用报销情况如下：
1、老王第一次在卫生服务中心的总医疗费用800元，根据双向转诊减免起付线金额的优惠政策，总医疗费用全部计入统筹支付，假设报销比例为80%，老王需自付160元。
2、老王在上转的三甲医院发生总医疗费用3000元，根据双向转诊起付标准减半的优惠政策，假设起付标准1000元，减半为500元，即进入医保统筹支付的医疗费用为2500元；因双向转诊报销比例提高3%，假设报销比例为70%，则自付比例由30%降低至27%，即进入统筹部分参保人员需自付675元。
第二次住院老王自付总额为1175元。
3、第三次参保人员下转至卫生服务中心，发生总医疗费用1000元。根据职工医保报销政策：第三次及以上住院按规定住院起付标准的30%计算，假设起付标准为500元，则老王此次住院起付标准为第一次住院起付标准的30%，即150元；因双向转诊起付金额减半，第三次实际起付线为75元，则进入医保统筹支付的医疗费用为（1000-75），即925元。按照双向转诊报销比例提高30%的优惠政策，假设报销比例80%，则自付比例由20%降低至17%，即进入统筹部分参保人员需自付实际自付为157.25元。
第三次住院老王自付总额为232.25元。
综上，老王在医联体住院的自付总额为1567.25元。
长沙市医疗保险管理服务局
2017年9月7日