心房颤动（房颤）患者最怕什么？当然是脑卒中（脑梗死）并发症。脑卒中可以致残致死，严重威胁着房颤患者的健康。我们知道，抗凝治疗可以有效降低房颤患者发生脑卒中的风险。然而，抗凝治疗毕竟还可能带来出血风险，所以目前指南也只推荐脑卒中风险中高危的患者进行抗凝治疗。换言之，低危患者是可以不用抗凝的。
那么，如何辨别哪些房颤患者的卒中风险低呢？这里就要提到cha2ds2-vasc评分，相信大家也都不会陌生。评分里面每个字母对应着一项房颤血栓栓塞并发症的危险因素，比如年龄、高血压、既往卒中或短暂性脑缺血发作（tia）病史等。如果没有评分里面的危险因素（或仅有女性一项）就属于低危，发生卒中风险相对较低，可以不抗凝。但是，房颤患者发生脑卒中风险的危险因素只有评分里面这些吗？没有这些因素的房颤患者就“安全”了吗？
事实上，研究显示，房颤患者发生卒中的危险因素或者预测因素远比评分里面提到的这些要多，甚至有一些的预测能力还更强。房颤患者血栓栓塞并发症的风险评分也不只有cha2ds2-vasc评分一种。下面，我们就来初步认识一下这些危险因素。
一、阻塞性睡眠呼吸暂停（osa）睡觉时打呼噜的朋友要注意了，如果这个呼噜打得比较有“水平”（中间有暂停现象，仿佛憋住气了，并且晨起明显感觉困倦，日间总是昏昏欲睡），就要警惕了，因为osa这种疾病可能已经缠上您了！
房颤患者合并osa的并不少见，这可能与两种疾病有着很多相同的并发疾病有关吧，比如肥胖、高血压、糖尿病等。osa患者伴有夜间间断血氧水平下降、睡眠紊乱以及交感神经激活，对心血管健康危害很大。有研究显示，无论是对于一般人群还是房颤患者，osa都是心血管事件和卒中的独立危险因素。严重的osa需要治疗，睡眠时佩戴一种特殊的小型呼吸机有助于改善呼吸暂停和低氧血症。另有研究显示，如果是接受这种呼吸机治疗的房颤合并osa患者，其卒中发生率就与无osa的房颤患者没有显著差异了。所以，房颤患者如果有严重的打鼾现象，建议到医院接受专业的诊疗，以进一步降低卒中的危险。
二、慢性肾脏病（ckd）慢性肾脏病，可以简单理解为我们常说的慢性肾功能不全，ckd是更为专业的说法。并且ckd的评价指标不只是化验单里面可以见到的“肌酐”，而是结合血肌酐水平和其他因素计算出来或者直接检测得来的肾小球滤过率（gfr）。gfr是一项比肌酐水平更为准确反映一个人肾脏功能的指标，与肌酐清除率指标的计算方式和临床意义相似，一般数值也差不多，这里不再详细解释。一般认为gfr越低，肾功能就越差，ckd也就越严重。临床研究常常将gfr<60 ml/min/1.73m2定为“有意义”的ckd。房颤患者中合并ckd者也不在少数，因为二者也有许多相同的合并疾病，比如高血压、糖尿病、心力衰竭、外周动脉疾病等。最最重要的，则是高龄。
ckd同样是一项较强的心血管危险因素，大多数研究也支持ckd是房颤患者脑卒中的独立危险因素，并且在卒中“低危”患者中也是一样。有研究显示，在338名cha2ds2-vasc评分为0分或1分的房颤患者中，合并ckd（gfr<60 ml/min/1.73m2）者血栓栓塞并发症的年发生率高达2.9%，而没有ckd的患者仅为0.2%。也就是说，合并ckd的房颤患者脑卒中风险绝不“低”。实际上，在辨别卒中低危患者更为优秀的atria评分中，是包含肾功能这一项的。
三、生物标志物（血液化验指标）1. 脑钠肽（bnp）
bnp又称b型利钠肽，是一项血液化验指标，可以反映心脏功能，在心脏容量或者压力超负荷时释放增加、水平升高。房颤患者也常常可以见到bnp水平升高。
研究证实，bnp升高的房颤患者发生卒中的风险也相对更高。由于容易获得，bnp在辨别房颤患者的卒中风险时是一项非常有用的指标，尤其是对于cha2ds2-vasc评分为中低危的患者。
2. 肌钙蛋白
肌钙蛋白存在于心肌细胞内，当心肌细胞受损伤或坏死时，血液中的肌钙蛋白水平就会升高，得过心肌梗死的朋友可能非常熟悉。然而，这项指标升高不只见于急性心肌梗死，也可以见于急性心肌炎、快速型心律失常发生后、感染、肾功能不全等情况。少数房颤患者也可以发现肌钙蛋白轻微升高。统计发现，与bnp意义类似，肌钙蛋白升高的房颤患者发生脑卒中的风险也更高。因为肌钙蛋白升高可能反映了持续存在的心肌损伤过程，这些房颤患者心房壁结构的改变可能也更为严重。
既然上面这些化验指标也是房颤患者卒中的预测因素，那有没有把这些指标纳入进去的风险评分呢？有的，叫做abc卒中风险评分。其中a、b和c分别为年龄（age）、生物标志物（biomarkers）和临床病史（clinical history）英文的首字母。这个评分中最强的几项危险因素分别为年龄、既往脑卒中或tia病史、bnp水平以及肌钙蛋白浓度。
四、影像学1. 心房扩大或功能不全
心房及心室的大小可以通过经胸超声心动检查测得，是很容易获得的指标。我们知道，房颤时间久了，心房容易扩大；而心房的扩大，可能也反映着心房壁结构改变更明显、心房功能更差，房颤也更不容易好。多项研究显示，左心房容积大小与脑卒中发生风险相关，左心房扩大越严重的患者发生卒中的风险相对越高。未来或许左心房容积也会成为房颤卒中风险评分中的一员。
不像心室功能，超声心动对于心房功能的量化评估指标较少，也较为困难，所以目前有关左心房功能与脑卒中风险的研究相对较少。应变（strain）和应变率（strain rate）本是用来评价心室肌收缩能力的指标，也有研究者将其用于反映心房的功能。回顾性研究显示，左心房应变及应变率的下降与脑卒中独立相关。但应变不是超声心动检查的常规项目，需要电脑后处理分析获得，临床实用性并不强。
2. 左心耳形态及功能
左心耳是原始左心房的残留物，直观看来就像是左心房的“小耳朵“，也因此得名。可不要小看这个小耳朵，左心耳可是房颤患者左心房血栓最容易附着的部位呢。不同人左心耳形态变异较大，就像我们的长相，千人千面。不过，可以把左心耳形态大致分为四类：鸡翅样、风向标样、仙人掌样及菜花样，就好比把我们的脸型分为圆脸、长脸、方脸、鹅蛋脸等。没想到左心耳的“长相”竟然也会影响房颤患者脑卒中的风险！相比其他形态，鸡翅样左心耳患者发生脑卒中的风险更低，这可能与不同形态左心耳血栓形成及附着的难易程度不同有关吧。但左心耳形态评估需要通过ct或磁共振（mri）检查，并不方便，费用也比较昂贵，难于推广。
左心耳不同形态
经食道超声心动是每个房颤患者在接受导管射频消融治疗前的必备术前检查，其目的在于排除左心房血栓。经食道超声心动除了可以清楚地探查左心房血栓外，还可以评价左心耳功能。研究表明，左心耳功能下降的房颤患者，脑卒中风险更高。但左心耳功能也不是经食道超声心动的常规评价项目，临床上也很少开展，如果检测会增加检查时间，在一定程度上增加患者的痛苦。
3. 左心房纤维化
房颤患者左心房扩大及功能下降很大程度上就与左心房壁纤维化有关。除了这些间接征象，心房纤维化情况可以通过心脏mri检查直接评估。但心脏mri检查较为复杂的，不仅需要注射增强剂，耗时和费用也非常多，限制了其广泛应用。
综上所述，除了cha2ds2-vasc评分中的项目，房颤患者脑卒中的危险因素或预测因素还有很多，特别值得我们注意的是肾功能不全、bnp或肌钙蛋白升高以及左心房的扩大。即便是cha2ds2-vasc评分较低的房颤患者，如果合并了这些因素，还是要警惕卒中的风险。甚至有学者建议这类患者进一步评估卒中风险，除外上述情况后才真正不需要抗凝。
cha2ds2-vasc评分目前仍是临床上应用最为广泛的房颤卒中风险评分，主要是因为其简便易行，并且筛查卒中低危（无需抗凝）患者的能力适中。随着社会和医疗的进步，未来会有更多的患者接触到专业的诊疗和随访，我们也会越来越重视对于真正“低危”患者的识别，争取进一步降低房颤患者的卒中风险。到那时，我们也会关注更多的危险因素，比如上面那些。
参考文献：calenda bw, et al. nat rev cardiol. 2016;13(9):549-59.
（文中图片来自于网络）
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