吕佳昱1 译， 韩涛2 审校
1 天津医科大学一中心临床学院
2 天津市第三中心医院，天津市人工细胞重点实验室， 天津市肝胆疾病研究所
2018年，欧洲肿瘤内科学会(esmo)发布了肝细胞癌(hcc)的诊断、治疗和随访指南，内容主要涉及hcc的发病率、流行病学及监测、诊断、分期和危险评估，疾病管理以及随访等方面。现就指南中推荐要点进行摘译，供临床参考。指南中的证据质量和推荐强度见表1。
1 发病率、流行病学及监测
（1）慢性肝病的防治措施是降低hcc发生风险的基础，包括新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗［ⅰ，a］，乙型肝炎和丙型肝炎患者早期接受抗病毒治疗［ⅲ，a］。
（2）成本效益研究提示无论何种病因的肝硬化均应进行hcc监测，只要其肝功能和合并症允许进行根治性或姑息性治疗［ⅲ，a］。
（3）对于非肝硬化的肝炎患者同样推荐进行hcc监测，尤其是血清hbv dna载量＞10 000拷贝/ml的hbv感染者或存在桥接纤维化（f3）的慢性丙型肝炎患者［ⅲ，a］。
（4）hcc高危人群应每6个月进行腹部超声监测，伴或不伴血清afp检测［ⅰ，a］。
2 诊断和病理学/分子生物学
（1）hcc的诊断可依据病理学和(或)影像对比增强的检查结果［ⅲ，a］。
（2）肝硬化患者经增强ct或增强mri检查时，如直径＞1 cm的结节出现hcc典型血管特征（动脉期明显强化、门静脉期或延迟期消退）则可确诊［ⅲ，a］。
（3）与多排螺旋ct相比，多相mri对存在典型血管特征hcc的诊断敏感性稍高［ⅲ，b］。
（4）血清afp在hcc诊断流程中无作用［ⅲ,a］。
（5）基于弥散加权成像和肝胆增强剂造影等技术，mri有助于高风险结节的识别和分层（缺乏典型影像学表现的hcc结节或高度异型增生结节）［ⅳ，b］。
（6）hcc和胆管细胞癌的血管影像在对比增强的超声造影下有重叠，但最近的数据表明，对比增强的超声造影可作为肝硬化患者无创诊断hcc的一种可选方法［ⅳ，b］。
（7）当肿瘤活组织检查不能明确结节性质时，可以考虑第2次肿瘤活组织检查或不同的造影增强成像方式或（若满足切除条件）直接根据肿瘤大小切除病灶［ⅳ，b］。
（8）肿瘤活组织检查的病理学诊断依赖标准的he染色和特殊染色（如网状纤维染色），必要时还需结合免疫组化。
（9）因治疗方案不同，有必要将hcc与hcc合并胆管癌区分开，但在肿瘤活组织检查中可能看不到混合分化特征。除此之外，hcc显著表达细胞角蛋白ck19被认为是预后不良的标志［ⅳ，b］。
（10）高分化hcc活组织检查通常看不到明确恶性肿瘤征象(间质或血管侵犯)，可通过组织学（小梁改变：小梁间隔增宽、假腺管结构、病灶内网状支架减少或消失、包膜形成）和细胞学（细胞核/质比增加如细胞核呈拥挤表象、细胞质嗜碱性物质增多）方面来确诊［ⅲ，b］。
（11）组织学表现尚不明确时，可应用免疫组化：cd34可用于评估窦周毛细血管化［ⅳ，b］。
（12）进一步行免疫组化标志物检测有助于高分化hcc的诊断，包括gs、gpc-3、ctc、ezh2和hsp70［ⅳ,b］。
（13）合理组合免疫标志物可以提高诊断的敏感性，如将谷氨酰胺合成酶、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3和热休克蛋白70结合（2/3标志物阳性对hcc具有70%的敏感度和100%的特异度）［ⅳ，b］。
3 分期和危险评估
（1）hcc分期对疾病预后的判断和最佳治疗方案的制订有重要作用，分期评估包括肿瘤负荷、afp水平、肝功能、门静脉压力和患者体力状况［ⅲ,a］。
（2）巴塞罗那（bclc）分期系统已被普遍接受用于hcc预后的预测和治疗方案的制订。
（3）虽然有证据表明氟代脱氧葡萄糖摄取较高与肿瘤分化程度、大小、血清afp水平和微血管侵犯相关，但目前证据不推荐fdg-pet扫描用于hcc临床分期［ⅳ，d］。
（4）通常应用child-pugh评分系统(血清胆红素、血清白蛋白、腹水、凝血酶原时间和肝性脑病)来评估肝储备情况［ⅲ，a］。
（5）在child-pugh a级hcc患者中，应用白蛋白-胆红素（albi）评分可以对预后进行评估：albi 1级患者预后较好，albi 2级患者预后较差，2组中位生存期分别为26个月和14个月［ⅳ，b］。
（6）临床上出现食管静脉曲张和（或）脾大伴血小板计数为100×109/l表明存在门静脉高压症，也可通过经颈静脉途径进行有创测量(肝静脉压力梯度＞10 mm hg) ［ⅲ，a］。
4 疾病管理
4.1 早期和中期hcc的管理
（1）不伴门静脉高压症的child-pugh a级患者适用小范围或大范围肝切除术［ⅲ，b］。
（2）经过谨慎筛选的伴或不伴门静脉高压症的child-pugh b级患者可适用小范围肝切除术［ⅲ，a］。
（3）肝硬化患者肝切除推荐采用腹腔镜方式入路［ⅳ，a］。
（4）目前，米兰标准（单个病灶＜5 cm或≤3个病灶且每个病灶＜3 cm，无肝外转移，无血管侵犯）是hcc肝移植受者选择的参考标准。肝移植推荐用于符合米兰标准的hcc患者，预期复发率低于10%，5年生存率为70%［ⅱ，a］。
（5）在众多hcc肝移植受者选择标准中，只有加利福尼亚（ucsf）标准（单个病灶≤6.5 cm或≤3个病灶最大病灶≤4.5 cm且肿瘤直径总和≤8 cm）得到前瞻性验证，取得与米兰标准相似的移植生存率。因此，超出米兰标准但符合ucsf标准的hcc患者也可以考虑应用肝移植［ⅲ，b］。
（6）若移植等待时间较长(＞3个月)，患者可以采用肝切除、肿瘤局部消融或经肝动脉化疗栓塞术（tace）以最大限度地降低肿瘤进展的风险并为后续移植提供“桥梁”［ⅲ，b］。
（7）肝移植、肝切除或局部消融后，不推荐对hcc患者进行辅助治疗［ⅰ，e］。
（8）射频消融或微波消融可能被推荐作为极早期hcc（bclc 0期）的一线治疗方案［ⅱ，a］。
（9）因肿瘤位置行热消融术后有高风险局部治疗失败的患者，可选择高适形hdr放射性消融和立体定向放疗作为替代方案［ⅲ，c］。
（10）外放射治疗可以控制骨转移患者的疼痛症状［ⅲ，b］。
（11）无临床症状且肝功能良好的bclc a期患者及肿瘤较小但不适合手术或局部消融治疗的早中阶段bclc b期患者，行tace治疗可延长总体生存期［ⅰ，a］。
（12）除临床试验外，对于初次启动或重复tace治疗，基于未知预测价值预后评分模型的治疗流程方案，目前不被推荐［ⅲ, a］。
（13）碘油乳剂为栓塞剂的常规tace是中期hcc患者的标准治疗方案，尽管应用载药微球为栓塞剂的药物洗脱微球tace可以减少化疗产生的全身副作用［ⅰ，c］。
（14）不推荐tace与索拉非尼等全身治疗同时或序贯使用［ⅰ，e］。
（15）对于中晚期hcc患者，不推荐将选择性内放射治疗作为一线治疗方案［ⅰ，e］。
4.2 晚期hcc的管理
（1）随机对照试验显示，全身化疗未能提高hcc患者生存率，不建议将其作为晚期肿瘤患者的标准治疗方案［ⅱ，c］。
（2）索拉非尼是晚期hcc患者、不适合局部治疗或经局部治疗后进展的bclc b期患者的标准全身治疗方案，适用于肝功能良好且ecog ps评分为0-2的患者［ⅰ，a］。
（3）仑伐替尼已被证明疗效不劣于索拉非尼，可以作为晚期hcc的一线治疗。其适用于无主要门静脉侵犯、明显胆管侵犯、肿瘤占肝脏总体积50％以上情况的hcc患者（待欧洲食品药品管理局批准）［ⅰ，a］。
（4）瑞戈非尼为对索拉非尼治疗耐受和疾病进展、肝功能良好且美国东部肿瘤合作组体能状况（ecog ps）评分为0~1的晚期hcc患者的标准治疗方案［ⅰ，a］。
（5）卡博替尼可以考虑用于经1种或2种全身治疗后疾病进展、肝功能良好且ecog ps评分0~1的hcc患者（待欧洲食品药品管理局批准）［ⅰ，a］。
（6）雷莫芦单抗可以考虑作为基线afp≥400 ng/ml、肝功能良好且ecog ps评分为0~1的hcc患者的二线治疗（待欧洲食品药品管理局批准）［ⅰ，a］。
（7）纳武单抗和帕博利珠单抗的免疫治疗可考虑用于对酪氨酸激酶抑制剂不耐受或疾病进展的hcc患者（待欧洲药品管理局批准），未来需更多随机对照试验结果来明确具体推荐方案［ⅲ，b］。
5 随访、长期影响和存活率
（1）应用动态增强ct或mri评估治疗后是否存在活性肿瘤，并定义为动脉期摄取造影剂［ⅲ，a］。
（2）推荐使用实体瘤治疗疗效评价标准的修订标准（mrecist）对hcc局部治疗的应答/进展进行评估［ⅲ，b］。
（3）虽然mrecist标准需要进一步前瞻性试验验证，但可推荐用于日常临床实践，其不仅考虑到肿瘤的直径，还考虑到治疗决策中病灶的活性［ⅲ，b］。
（4）有限临床证据表明mrecist比recist v1.1能更准确地预测患者总体生存期［ⅳ，b］。
（5）接受根治性治疗（肝切除或射频消融）的患者随访应包括临床评估肝失代偿情况和肿瘤早期复发情况。根据动态增强ct或mri结果，建议前2年每3个月评估1次，之后每6个月评估1次［ⅲ, a］。
（6）接受tace或全身治疗的终末期hcc患者随访应包括临床评估肝脏失代偿情况和肿瘤进展情况。根据动态增强ct或mri结果，建议每3个月评估1次以指导治疗抉择［ⅲ, a］。
引证本文：中国癌症研究基金会介入医学委员会, 中国介入医师分会介入医学与生物工程委会. 晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第三版）[j]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(4): 744-754.
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本文编辑：林姣
微信编辑：邢翔宇