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导读：肾脏病具有很强的隐匿性，号称“无声的杀手”，对人体健康带来巨大威胁。糖尿病肾病（dkd）作为糖尿病重要的并发症之一，近年来受到了广泛关注。在2019年6月举办的中国慢病管理大会上，来自复旦大学华山医院肾病科的郝传明教授以“糖尿病肾病的综合诊治”为主题进行了精彩报告，内容主要分为dkd流行病学进展、筛查和诊断、治疗管理三个部分，小编对内容进行了整理，供大家阅读。
郝传明教授
有研究显示，在我国dkd已经超越肾小球肾炎等慢性肾脏病（ckd），成为患者因肾脏病住院治疗的首要原因，与此同时，dkd也正在成为终末期肾病（esrd）透析治疗的主要原因。另外，与不合并dkd的糖尿病患者相比，合并dkd的糖尿病患者死亡率更高。
dkd流行病学进展
1型糖尿病肾病的病程基本遵循图1所示的曲线，即在早期时候，肾小球滤过率（gfr）会出现阶段性的上升（属于高灌注状态），随着病程的发展，gfr逐渐降低，尿白蛋白逐升高（由微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿），当达到大量白蛋白尿阶段，患者的肾功能会快速下降，整个过程大约持续10-20年。2型糖尿病肾病的病程与1型基本一致，但由于2型糖尿病的起病相对隐匿，很多患者确诊2型糖尿病时，其实已经患病多年，因此其dkd的发展阶段更应受到重视。
注：红线代表gfr，绿线代表白蛋白排泄率。
图1 糖尿病肾病病程
dkd的危险因素：dkd的发生风险与遗传易感性、患者年龄、血压、血糖控制情况、肥胖、吸烟六项因素有关。其中，除了“遗传易感性”和“年龄”这两项因素不能进行人为干预以外，“血压”、“血糖”、“肥胖”、“吸烟”这四项都可以进行主动管理。
在此六项危险因素中，家族遗传易感性造成dkd的风险非常明确（目前尚不确定dkd的发病风险与哪些基因有关），一项来自美国的相关研究表明，2型糖尿病患者：
如果父母都没有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为14%；
如果父母有一方有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为23%；
如果父母双方都有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为46%。
研究结果有力的证明了此种疾病的家族倾向，提示当遇到糖尿病患者时，医生应询问其家族病史，如果符合上述情况，我们要特别关注该名患者dkd的发展进程。
另外有研究显示，随着其他危险因素数量的增加（如高血压、高血脂），多种糖尿病相关并发症（如心血管动脉疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变等）的发生风险相应增加（图2），因此危险因素的控制对于糖尿病患者的健康意义重大。早期诊断、预防与延缓dkd的发生和发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量同样具有重要意义。
图2 糖尿病并发症
dkd的筛查和诊断
1.dkd筛查
定期筛查有助于dkd的早期发现和治疗，延缓dkd进展。对新诊断的2型糖尿病患者进行肾病筛查可在总体上节省医疗费用。早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患dkd的风险显著高于晚发2型糖尿病患者。目前，我国dkd的知晓率不足20%，治疗率不足50%，有关dkd的筛查任重而道远。dkd的筛查流程见图3。
图3 dkd筛查流程
2.dkd诊断
dkd的临床诊断标准详见表1，其中糖尿病病程10年及以上是dkd的最强预测因子。
表1 糖尿病肾脏病诊断标准
注：对于大部分糖尿病患者，如出现表中任何一条，应考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起。
dkd的严重程度分级：根据白蛋白尿的分期可以描述和判定dkd的严重程度（见表2）。白蛋白排泄率（aer）＜30mg/d为正常水平，aer在30-300mg/d之间称为微量白蛋白尿阶段；aer＞300mg/d被称为大量蛋白尿或显性蛋白尿阶段；当aer＞300mg/d时，提示患者疾病比较严重，肾功能往往会出现快速下降。
表2 dkd严重程度分级
注：*相对于年轻***而言；**包括肾病综合征（通常aer＞2200mg/d；acr＞2220mg/g）。
肾活检：糖尿病患者出现以下指征应考虑进行肾活检。
1型糖尿病患者，无糖尿病眼底病；
血尿（红细胞管型）（66%糖尿病肾病患者可有血尿）；
短期内发展的大量蛋白尿（特别是1型糖尿病患者，病程短于5年）；
短期内肾功能快速下降；
有提示其他系统性病变的表现。
白蛋白尿：利用尿白蛋白判定dkd有可能会出现一些问题。有研究显示，约有30%伴尿白蛋白的糖尿病患者不发展成为dkd，约20%糖尿病肾功能下降患者，不出现白蛋白尿。并且糖尿病患者即便出现微量尿白蛋白，仍有机会可以出现疾病转归（见图4）。这说明利用白蛋白尿指标评判dkd存在一定的局限性，应综合其他因素共同评价。
图4 微量白蛋白尿转归
糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变的发病通常早于dkd。研究显示，1型糖尿病dkd患者常合并视网膜病变；对于2型糖尿病患者，糖尿病视网膜病变可帮助诊断dkd，但如果患者无糖尿病视网膜病变，并不能排除dkd。糖尿病视网膜病变情况可作为dkd评价标准的综合考虑因素。
dkd的4b2a强化分层管理
郝传明教授提道，应从生活方式和药物干预两方面对患者进行管理，管理内容包括血糖（blood glucose，目标为hba1c＜7%）、血压（blood preesure，目标为130/80mmhg）、血脂（blood lipid）、体重指数（bmi）、蛋白尿（albuminuria），使用ras抑制剂（包括acei和arb），以上简称4b2a，并且做到尽早起始、强化治疗和分层管理。
管理是否到位，对患者的预后有重要影响。国外研究人员开展的steno-2试验显示（图5），在给予160名伴随持续性微量白蛋白尿的2型糖尿病患者强化治疗[强化治疗方案为hba1c＜6.5%，总胆固醇＜175mg/dl，甘油三酯＜150mg/dl，收缩压＜130mmhg，舒张压＜80mmhg，使用肾素血管紧张素抑制剂（ras抑制剂，无论是否伴随高血压），使用最小剂量阿司匹林]7.8年后，与常规治疗相比，强化治疗组参与者在死亡（p=0.02）和心血管风险（p＜0.01）方面的获益具有显著差异性，这种获益至少持续5.5年。
图5 steno-2试验结果
总结
最后郝传明教授总结道，对高危糖尿病患者定期筛查尿白蛋白/肌酐比值（uacr）、egfr等肾功能指标有助于实现对dkd的早期发现和诊断，延缓dkd进展。同时，对于dkd的诊断，应根据患者uacr和/或egfr降低的情况、同时排除其他的ckd可能因素而作出综合的临床诊断，利用尿白蛋白和视网膜病变作为dkd诊断依据时均存在一定的局限性，应结合患者的其他指标和临床症状进行综合判断。对于dkd的治疗管理应在4b2a几个方面着手（4b2a代表的意义请见上文），并做到尽早起始、强化治疗和分层管理。