作者：优优行医
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临床病例
患者，女，45岁，因“心悸、手抖、怕热3月余，大汗、饥饿感6天”为主诉入院。现病史：患者于3月前因无明显诱因出现心悸、手抖、怕热于当地医院完善甲状腺彩超、甲状腺功能、甲状腺摄碘率后明确诊断为甲状腺功能亢进症，规律口服甲巯咪唑抗甲亢治疗，来我院前甲巯咪唑用量为每次10mg，bid，口服。6天前患者开始反复出现心慌、大汗、饥饿感，进食后可缓解。今日清晨被家人发现呼之不应，经120送至我院，测血糖1.9mmol/l，当时急查头部ct未见出血及占位，静推及静滴葡萄糖后意识恢复正常，复查血糖10.8mmo/l，为进一步明确诊治收入院。既往史：否认头颅外伤、癫痫、冠心病、高血压、糖尿病等病史；否认胰岛素及其他降糖药物应用史；家族史无特殊。入院查体：体温 36.3℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmhg，体重58kg；神志清，精神欠佳，轻度突眼，双手震颤（+），颈软，甲状腺ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；双肺呼吸音粗，无干湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，病理征阴性。
入院后的相关检查
入院后，我们为患者做了相关检查，血常规、尿常规、大便常规、血生化、肿瘤标志物、皮质醇均未见明显异常；传染病九项未见异常；心电图大致正常；心脏彩超未见明显异常；颅脑及胸部 ct 未见明显异常。胰腺增强ct 未见明显异常。
甲状腺彩超：甲状腺肿大伴血流异常丰富，呈“火海征”。
甲状腺静态显像：双侧甲状腺中度肿大，摄锝功能增强。
甲状腺摄碘率：2h为42.2%，24h为72.6%。
甲状腺功能结果如下：
糖耐量及胰岛素释放试验：
低血糖时血糖2.41mmol/l，c肽16.16ng/ml，胰岛素＞1000iu/ml。
糖尿病相关抗体：胰岛素自身抗体（iaa）阳性，胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、抗酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。
诊断与治疗
患者确诊graves病后，服用甲巯咪唑治疗，随后反复出现严重低血糖症状，血液中检出高水平胰岛素及胰岛素自身抗体阳性。
最后诊断：graves病、甲巯咪唑致胰岛素自身免疫综合征。
治疗：停用甲巯咪唑，改善饮食结构（高纤维、高蛋白、低碳水化合物），少食多餐。同时加用醋酸泼尼松片（每次10mg，tid），3d内自发性低血糖次数明显减少。2周后行131i治疗graves病，术后按每周减少5mg的速度，将泼尼松减量至停用。半年后复诊甲功正常，0gtt示胰岛素水平显著下降、c肽水平正常，糖化血红蛋白水平正常，糖尿病相关抗体均为阴性，graves病、胰岛素自身免疫综合征临床治愈。
当心药物诱发胰岛素自身免疫综合征
胰岛素自身免疫综合征(ias)又称自身免疫性低血糖(aih)，是由于血中非外源性胰岛素诱导产生高浓度免疫活性胰岛素(iri)和高效价胰岛素自身抗体(iaa)，主要临床特点为在未应用外源性胰岛素情况下自发性低血糖发作。是继胰岛素瘤和胰外肿瘤引起自发性低血糖的第三大病因。
ias发病机制尚不明确，可能是在易感基因的基础上，自身免疫缺陷及服用相关药物诱发产生iaa共同作用的结果。
多伴发的自身免疫性疾病：graves病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、黑棘皮病、多发性肌炎、血液系统疾病等。
相关诱发药物主要是使用含巯基的药物：抗甲状腺药物甲巯咪唑、降压药物卡托普卡、护肝药物如谷胱甘肽和硫普罗宁，抗生素如亚胺培南、青霉素g和β类酰胺酶类抗生素，抗氧化药物α-硫辛酸等均可诱发ias，以甲巯咪唑最为多见。目前研究认为，含硫基药物的硫基与胰岛素双硫键发生反应后，内源性胰岛素变构，触发免疫反应，从而产生iaa。
ias诊断目前没有统一标准，符合以下几点有助于诊断 ：（1）自发性低血糖临床表现，发作时血糖＜2.8mmol/l。（2）血浆c肽及胰岛素水平显著增高，血清胰岛素浓度可＞1000iu/ml，在其他导致低血糖的疾病中，血清胰岛素浓度极少能达到如此高的水平。（3）未曾使用外源性胰岛素，但血液中存在高滴度iaa。（4）排除其他导致低血糖原因的疾病。
ias 以反复发作的低血糖为主要临床特征，需与胰岛素瘤及b型胰岛素抵抗相鉴别：
ias预后较好，低血糖症状多数可在1-3个月内缓解。ias的治疗原则主要为消除胰岛素自身抗体，纠正并预防低血糖发作。首先，需停用诱发ias的药物，调整饮食结构，予低碳水化合物、高纤维和高蛋白饮食，并少食多餐，可使部分患者症状缓解。研究发现，应用α‐糖苷酶抑制剂可缓解低血糖。如果出现意识障碍，或停用诱发药物并调整饮食结构后仍频发低血糖，应该及时给予激素治疗，既可以提高患者对低血糖的应激能力，保护低血糖时的神经损害，又能抑制胰岛素自身抗体的解离，还可以对已经存在的自身免疫疾病有一定帮助。极其严重的病例可行血浆置换、胰腺部分切除等治疗。graves病合并ias时，多主张行131i治疗。
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