导读:
医保局在北京成立drg付费国家试点工作组技术指导组,并同步开展drg付费国家试点监测评估工作,重点是监测各试点城市工作进展,评估drg付费改革成效,并采取适当方式公布有关结果。
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日前,国家医疗保障局发布了《关于印发疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称《通知》)。随《通知》一同发出的,还有《国家医疗保障疾病诊断相关分组(chs-drg)分组方案(核心组 adrg)》(以下简称《分组方案》)与《国家医疗保障疾病诊断相关分组(chs-drg)分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)。
同步开展drg付费国家试点监测评估工作
在《通知》中,国家医保局要求,各试点城市要严格按照《技术规范》开展drg相关工作,并在严格执行《分组方案》下,确保26个主要诊断分类(mdc)和376个核心drg分组(adrg)全国一致,按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分drg分组(drgs)。各试点城市要坚持统分结合,不得随意更改mdc和adrg组别。
其次,《通知》还对编码工作做了进一步的规定,要求各试点城市统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准;推进信息业务编码标准落地应用;通过医保结算清单采集医疗机构有关数据;提高数据管理能力。
国家医疗保障局在北京成立drg付费国家试点工作组技术指导组(以下简称“技术指导组”),并设在北京市医疗保障局。技术指导组将组织drg付费国家试点专家组对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。
医保局将同步开展drg付费国家试点监测评估工作,重点是监测各试点城市工作进展,评估drg付费改革成效,并采取适当方式公布有关结果。
同时,医保局也追本溯源,详细说明了为什么要制定chs-drg分组方案与chs-drg分组与付费技术规范。
chs-drg:在四版本基础上制定的更优版本
“疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,drg)”正式诞生于20世纪60年代末的美国。关于drg的起源,大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题,即“如何比较出医疗服务提供者的优劣,以便作出适当的选择”
回答这个问题的最大困难在于,不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同,难以直接比较。为了应对这个困难,产生了“病例组合(case-mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别,组与组之间制定不同的“权重(weight)”反映各组的特征。于是,同组之间的病例可以直接比较,不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。
20世纪至60年代,涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具,在医疗服务管理中应用最为广泛的当数drg。作为众多“病例组合”中的一种,drg分组的基本理念是:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,也应区分开。而且,drg关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度,分组结果要保障同一个drg内的病例临床过程相似,资源消耗相近。
为了实现上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“手术或操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。
上世纪80年代,美国率先将drg用于医疗保险定额支付,现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲,drg既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能用于质量管理,是一套“医疗管理的工具”。
国内上世纪80年代末就出现了drg相关的介绍,并开始了drg的初步研究,认为国内病案承载的数据已经基本满足drg分组需要。经过20余年的发展,国内形成了四个主流权威版本:
一是北京医疗保险协会的bj-drg,委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进drgs进行pps的探索和医疗评估研究》项目,研发后已应用到12个省市,主要侧重于费用支付,兼顾医疗质量评价,充分反映了医保管理诉求;
二是国家卫生健康委医政医管局,和北京市卫生健康委信息中心联合制定的cn-drg,目前应用到29个省市,主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管,并应用于部分城市费用支付,充分反映临床实际和需求;
三是国家卫生健康委基层卫生司的cr-drg,目前应用到7省18市县,主要面向地市级和县级医院,充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力,适用于新农合和城乡居民的支付和管理;
四是国家卫生健康委卫生发展研究中心的c-drg,目前在8个省市进行试点,创新覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和cchi为分组工具,由医生依据中国疾病谱制定分组,1400余家医院成本和费用数据测算权重,住院患者收付费一体化。
随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持,引进drg 这一管理工具,开始drg支付方式改革,替代目前使用的按项目付费,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡,调动广大医务人员的积极性,优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率,促进医疗卫生事业可持续发展。
2017 年,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号)要求推进按疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点,探索建立drg付费体系。
2019年,国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号),提出深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点工作,国家drg付费国家试点工作组根据前期各省(区、市)申报参加drg付费国家试点的情况,确定了30个城市作为drg付费国家试点城市。
本次公布的国家医疗保障疾病诊断相关分组(chs-drg)的adrg是在以往研究开发的bj-drg、cn-drg、cr-drg以及c-drg 基础上编制的,具有更加优化,更加稳定,更符合作为管理工具的要求。drg是一项系统性工程,在全国推广时将配套出版《医疗保障疾病诊断分类及代码(icd-10)》、《医疗保障手术操作分类与编码(icd-9-cm-3)》等相关技术标准。
技术规范:主要针对 drg分组和付费技术
医保局表示,按疾病诊断相关分组(drg)支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
近年来,国内也有部分地区开展了drg支付方式改革的探索,但版本众多,技术标准差异较大,运行情况和成效也有较大差别。drg支付方式改革作为一项关键技术,也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。为此,国家医保局组织形成专家团队形成了医保drg支付方式改革分组标准与技术规范。
医保drg支付方式改革包括drg分组和付费两部分。其中规范和科学分组是drg实施的重要前提,精确付费是drg实施的重要保障。国家和地方实施医drg支付方式改革,需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件,同时,还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术,需以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从mdc到adrg,直至drg的逐类细化。《技术规范》在综述国外不同国家和国内不同版本的drg的主要做法和经验的基础上,主要针对 drg分组和付费技术进行了表述。
同时,医保局也指出,由于时间有限,《技术规范》可能存在较多不足,还有待在全国试点过程中不断完善。
以下是政策原文:
关于印发疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案的通知
医保办发﹝2019﹞36号
有关省、自治区、直辖市,新疆生产建设兵团医疗保障局:
为贯彻落实医保支付方式改革任务,切实做好疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点工作,我局组织制订了《国家医疗保障drg分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障drg(chs-drg)分组方案》(以下简称《分组方案》)。现印发给你们,并就有关事项通知如下:
一、坚持统分结合,逐步形成有中国特色的drg付费体系
各试点城市应遵循《技术规范》确定的drg分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类(mdc)和376个核心drg分组(adrg)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分drg分组(drgs)。各试点城市不得随意更改mdc和adrg组别。
二、贯彻落实标准,做好基础数据质量控制
各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)要求,统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队,开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作,推进信息业务编码标准落地应用,在全国使用“通用语言”。通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。各试点城市要加快推进与drg付费国家试点有关的信息系统改造工作,完善方案设计、招标、采购、部署等重点环节的实施和监督,提高数据管理能力。
三、组建专家队伍,提供技术支撑
国家医疗保障局成立drg付费国家试点工作组技术指导组(以下简称“技术指导组”),设在北京市医疗保障局。试点城市和所在省(区)也要相应组建本地专家队伍,包括医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家,打造专业化的管理队伍,提高管理水平,保障试点工作顺利实施和推进。技术指导组将组织drg付费国家试点专家组对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。有关省(区、市)和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训,切实做到参加drg付费国家试点工作的所有人员都培训到位。
请有关省(区、市)医保部门认真落实本通知要求,会同本地drg付费国家试点工作组各成员单位,按照试点工作方案积极推进国家试点工作。我局将同步开展drg付费国家试点监测评估工作,重点是监测各试点城市工作进展,评估drg付费改革成效,并采取适当方式公布有关结果。